CZ/BEL/0025/14a

KALKULÁTOR SLEDAI 2K


Cílená léčba pro pacienty se SLE s pozitivními autoprotilátkami a vysokou aktivitou onemocnění

Doporučené postupy

Klasifikační kritéria SLE

The American Rheumatism Association (nyní American College of Rheumatology, ACR) publikovala klasifikační kritéria v roce 1971, která byla revidovaná v roce 1982 (18). Další revize byla přijata v roce 1997 (19). Všeobecně přijímaná kritéria měla původně sloužit spíše pro klasifikaci choroby pro účely výzkumu nežli pro rutinní diagnostiku, jsou však takto často používaná. Klasifikační kritéria jsou založena na hodnocení jedenácti položek. Pro klasifikační účely je diagnóza SLE podmíněna přítomností čtyř a více z těchto kritérií současně nebo v průběhu sledování nemocného (tab. 1). V roce 2012 byla validizována a publikována nová klasifikační kritéria lupusu SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinic), která se skládají ze dvou částí – z klinických a laboratorních kritérií (20). Jsou oproti kritériím ACR rozšířena, především co se týká neurologických, hematologických i imunologických nálezů (tab. 2). Dle pravidel SLICC pro klasifikaci SLE se přítomnost definitivní choroby opírá o pozitivitu nejméně 4 kritérií, z nichž musí být alespoň jedno klinické a jedno laboratorní, nebo pacient musí mít biopticky prokázanou lupusovou nefritidu se současnou přítomností ANA či anti-dsDNA protilátek. Tato nová kritéria byla validizována ve dvou skupinách pacientů. V derivační skupině 702 nemocných prokázala větší senzitivitu (94 % vs. 86 %, p < 0,0001) a stejnou specificitu (92 % vs. 93 %, p = 0,39) v porovnání s ACR kritérii. Počet chybných klasifikací byl nižší (49 vs. 70). Ve validační skupině (690 pacientů se SLE) prokázala větší senzitivitu (97 % vs. 83 %, p < 0,0001), menší množství chybných klasifikací (62 vs. 74), ale nižší specificitu (84 % vs. 96 %, p < 0,0001) (20). V současnosti lze pro klasifikaci SLE použít oba dva systémy.

Klasifikace kožně-slizničních projevů choroby

Škála kožního postižení je nesmírně široká a sahá od klasického motýlovitého exantému, přes projevy diskoidních lézí, fotosenzitivitu, alopecii až k jizevnatým či bulózním lézím. Lupusové kožní projevy lze dle Gilliamovy klasifikace dělit na akutní, subakutní a chronické, vaskulární, nejizvící se a ostatní (21, 22).

Klasifikace neuropsychiatrických manifestací

American College of Rheumatology (ACR) formulovala definice a standardy pro diagnostiku 19 neuropsychiatrických syndromů v rámci SLE (23). Jsou děleny na a) difuzní psychiatrické a neuropsychiatrické syndromy, b) centrální nervové syndromy, c) periferní nervové syndromy. Jejich plné definice a rozsáhlý popis jsou čtenáři k dispozici na webové stránce: www.rheumatology.org/publications/ar/1999/aprilappendix. asp?aud=mem V roce 2010 byla publikována i doporučení EULAR pro diagnostiku a léčbu neuropsychiatrického lupusu (24).

Histologická klasifikace lupusových nefritid

Při provedení biopsie lze nalézt jistý stupeň postižení ledvin téměř u všech nemocných se SLE. Histologická klasifikace rozlišuje 6 základních tříd glomerulonefritid a je v současnosti doplněna o indexy aktivity a chronicity. Revize histologického členění lupusových glomerulonefritid z roku 2004 (IISN/RPS) nahradila starší klasifikaci (tab. 3) (25).

Hodnocení aktivity nemoci

Posouzení stupně aktivity nemoci je důležité nejen pro účelnou, individuálně přizpůsobenou léčbu, ale také se zásadním způsobem uplatňuje v definici terapeutické intervence v klinických studiích s novými léčivy. Stupeň aktivity lze posuzovat podle klinických projevů nemoci a výsledků laboratorních testů (26, 27). V posledních desetiletích byla vytvořena řada skórovacích systémů, které byly v průběhu doby validizovány na různých populacích pacientů a byly vyzkoušeny v praxi v řadě klinických studií (28). Většina z nich hodnotí aktivitu lupusu globálně (výsledkem je porovnatelná číselná hodnota aktivity), pouze systém BILAG (29) hodnotí individuální orgánové postižení. Dokument EULAR z roku 2008 obsahuje doporučení k volbě některého z validizovaných skórovacích systémů pro sledování aktivity SLE (30). V našich doporučeních panuje nejvýraznější shoda ohledně použití systému SLEDAI (31), který je na jednu stranu poměrně jednoduchý, na stranu druhou je nejčastěji používán i v rámci klinických studií.

Systém SLEDAI-2000 (také SLEDAI-2K) (SLE Diasease Activity Index) se skládá z 24 kritérií, která postihují 9 orgánových systémů včetně imunitního (hladiny komplementu, anti-dsDNA protilátky). Hodnotí přítomnost projevů v posledních 10 dnech. Nejvyšší bodové ohodnocení mají postižení CNS, očí a nález vaskulitidy. Za aktivní chorobu lze považovat dosažení skóre 6 a více (tab. 4) (31).

Hodnocení poškození

SLICC/ACR DI (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index) je systém, který hodnotí přítomnost poškození orgánu či orgánového systému, pokud je přítomno 6 a více měsíců. Poškození u SLE narůstá s délkou trvání choroby a je důležitým prognostickým faktorem mortality (tab. 5) (32).

Tab. 3 Klasifikace lupusové nefritidy (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2004) .
Klinická kritéria
Třída I Minimální mezangiální lupusová nefritida
Normální nález na glomerulech při světelné mikroskopii, mezangiální depozita imunokomplexů při imunofluorescenčním vyšetření
Třída II Mezangiální proliferativní lupusová nefritida
Čistá mezangiální hypercelularita jakéhokoliv stupně nebo zmnožení mezangiální matrix při světelné mikroskopii, mezangiální depozita imunokomplexů
Mohou být přítomna ojedinělá subepiteliální či subendoteliální depozita viditelná při imunofluorescenčním vyšetření či při elektronové mikroskopii, ne však při světelné mikroskopii
Třída III Fokální lupusová nefritidaa
Aktivní i neaktivní, fokální, segmentální či globální endo- či extrakapilární glomerulonefritidy postihující méně než 50 % všech glomerulů typicky s fokálními subendoteliálními depozity imunokomplexů, s i bez alterace mesangia. Segmentální postižení vyjadřuje postižení méně než 50 % glomerulárního klubíčka
Třída III (A) Aktivní léze: fokální proliferativní lupusová nefritida
Třída III (A/C) Aktivní i chronické léze: fokální proliferativní a sklerotizující lupusová nefritida
Třída III (C) Chronické inaktivní léze s jizvením glomerulů: fokální sklerotizující lupusová nefritida
Třída IV Difuzní segmentální či globální lupusová nefritidab
Aktivní i neaktivní, difuzní, segmentální či globální endo- či extrakapilární glomerulonefritidy postihující ≥ 50 % všech glomerulů typicky s difuzními subendoteliálními depozity imunokomplexů, s i bez alterace mezangia. Segmentální postižení vyjadřuje postižení méně než 50 % glomerulárního klubíčka. Tato třída zahrnuje rovněž postižení typu drátěných kliček (wire loops) pouze s malou či s žádnou glomerulární proliferací
Třída IV-S (A) Aktivní léze: difuzní segmentální proliferativní lupusová nefritida
Třída IV-G (A) Aktivní léze: difuzní globální proliferativní lupusová nefritida
Třída IV-S(A/C) Aktivní a chronické léze: difuzní segmentální proliferativní a sklerotizující lupusová nefritida
Třída IV-G (A/C) Aktivní a chronické léze: difuzní globální proliferativní a sklerotizující lupusová nefritida
Třída IV-S (C) Chronické inaktivní léze s jizvením: difuzní segmentální sklerotizující lupusová nefritida
Třída IV-G (C) Chronické inaktivní léze s jizvením: difuzní globální sklerotizující lupusová nefritida
Třída V Membranózní lupusová nefritida
Globální či segmentální subepiteliální depozita imunokomplexů či jejich morfologické následky jsou patrné při světelné a elektronové mikroskopii jakož i při imunofluorescenčním vyšetření, s i bez mezangiální alterace Třída V může být kombinovaná s třídou III/IV, v tom případě se diagnostikují obě jednotky, třída V při progresi do chronického stadia typicky vykazuje segmentální či globální glomerulosklerózu bez předcházejících proliferativních změn
Třída VI Pokročilá sklerotizující lupusová nefritida
≥ 90 % glomerulů vykazuje globální sklerotizaci bez známek reziduální aktivity

a Vyjadřuje podíl glomerulů s aktivními či sklerotickými změnami
b Vyjadřuje podíl glomerulů s fibrinoidní nekrózou a/či s tvorbou srpků
Hodnocení glomerulů má být doplněno o hodnocení a grading tubulární atrofie, intersticiálního zánětu a fibrózy, závažnosti aterosklerózy či jiných vaskulárních změn (mírné, střední, závažné).

Tab. 4 Skórovací systém aktivity SLE SLEDAI-2K (SLE Disease Activity Index).
Skóre Manifestace Definice
8 Křeče Současně vzniklé: Vyloučit metabolické, infekční a lékové příčiny
8 Psychóza Porucha schopnosti vykonávat běžné aktivity v důsledku těžké poruchy percepce reality. Patří sem: halucinace, inkoherence, výrazně nesouvislé asociace, oslabený myšlenkový obsah, výrazně nelogické myšlení, bizarní, nekoordinované nebo katatonické chování. Vyloučit podíl přítomnost uremie a vlivu léků na manifestaci
8 Organický mozkový syndrom Změny duševních funkcí s porušením orientace, paměti nebo jiných intelektuálních schopností
8 Zrakové projevy Změny na sítnici v důsledku postižení SLE: cytoidní tělíska, krvácení do sítnice, serózní exsudáty nebo krvácení v uvei, neuritida optiku (nikoliv v důsledku hypertenze, léků či infekce).
8 Poruchy hlavových nervů Nově vzniklá senzorická či motorická neuropatie hlavových nervů
8 Lupusová bolest hlavy Těžká, trvalá bolest hlavy, může být i migrenózní, nereaguje na anodyna
8 Mozková příhoda Nově vzniklá mozková příhoda. Je třeba vyloučit aterosklerózu
8 Vaskulitida Ulcerace, gangrény, citlivé uzlíky na prstech, infarkty kolem nehtů, třískové hemoragie nebo bioptický či angiografický průkaz vaskulitidy
4 Artritida Nejméně 2 bolestivé klouby s příznaky zánětu (citlivost, otok či výpotek)
4 Myozitida Bolestivost nebo slabost proximálního svalstva spojená se zvýšenou hladinou kreatinkinázy nebo aldolázy nebo s EMG nálezem či histologickým průkazem myozitidy
4 Močové válce Granulární válce s hemoglobinem, erytrocytární válce
4 Hematurie Nad 5 erytrocytů v zorném poli. Vyloučit jiné příčiny (litiáza, infekce)
4 Proteinurie Nová či perzistující proteinurie nad 0,5 g/24 h
4 Pyurie Nad 5 leukocytů v zorném poli. Vyloučit infekci
2 Zánětlivý exantém Zánětlivý typ exantému, případně jeho další manifestace
2 Alopecie Abnormální ložisková nebo difuzní alopecie
2 Slizniční ulcerace Ústní či nosní ulcerace
2 Pleuritida Pleurální bolest na hrudníku spojená s pleurálním šelestem nebo výpotkem anebo ztluštěním pleury
2 Perikarditida Perikardiální bolest spojená se šelestem nebo výpotkem, EKG změnami či echokardiografickým potvrzením
2 Hypokomplementemie Snížení hladin CH50, C3 nebo C4 pod limit daný laboratoří
2 Zvýšená vazba DNA Zvýšená vazba dsDNA nad normu dané laboratoře
1 Horečka Nad 38 °C po vyloučení infekce
1 Trombocytopenie Snížení počtu trombocytů pod 100 000/mm3. Vyloučit vliv léků
1 Leukopenie Snížení počtu leukocytů pod 300/mm3 . Vyloučit vliv léků
×
Zpět
Schéma léčby SLE
Oligosymptomatické formy Kožně kloubní formy Orgánové formy
Serozitida
GN
CNS
APS
HEM
Přístrojové metody (plasmaferáza)
IVIG
Farmakoterapie
Antikoagulace
Rituximab
Samostatné protokoly pro LN a neurolupus
Belimumab
Imunosupresiva
Glukokortikoidy
Antimalarika
Nesteroidní antiflogistika, analgetika
Všeobecné zásady (poučení, režim, rehabilitace, strava, imunizace)
Graf 1Léčebné metody využívané v terapii SLE a jejich schématická indikace

Kritéria pro použití Belimumabu v léčbě SLE

Při definici místa nově registrovaného belimumabu v léčbě SLE je třeba vyjít z klinických údajů, které jsou k dispozici. Vycházejíc z registrace léčiva jak FDA, tak EMA v roce 2011 je léčba belimumabem dle doporučení ČRS indikovaná u nemocných se SLE při splnění všech následujících podmínek:

  • Klinicky aktivní choroba SLENA-SLEDAI ≥ 6
} I přes nejméně šestiměsíční standardní léčbu glukokortikoidy, antimalariky a imunosupresivy či při netoleranci této léčby.
  • Laboratoně aktivní choroba
    Pozitivná ANA a/nebo dsDNA protilátky
    Snížení hladiny komplementu
Ukončení léčby belimumabem a definice non-respondéra

Pokud po 6 měsících léčby belimumabem nedojde ke klinickému či laboratornímu zlepšení kontroly onemocnění (snížení SELENA-SLEDAI skóre o 4 body nebo dochází k nárustu skóre), je třeba zvážit ukončení léčby.

Vylučovací kritéria nasazení belimumabu představuje přítomnost:

Horák P a kol.: Doporučení ČRS pro léčbu nemocných se SLE; Čes. Revmatologie, 21, 2013, č. 2, s. 81-85.